怀化学院学生及家庭经济情况调查表系别:班级:学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口在校月均生活费孤儿□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否残疾□是,残疾程度:父母患重病丧或失劳动能力□是□否□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作(学习)单位职业年收入(元)健康状况影响家庭经济情况的主要原因:签章及意见本人承诺所填内容真实。签名:学生家长或监护人意见:学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见:经办人签字:单位名称:(加盖公章)签名:年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话注:如家庭属国家贫困县、低保户、特殊情况及父母有病的需提供相关证明。
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