东南大学本科生家庭经济困难学生情况调查表

东南大学本科生家庭经济困难学生情况调查表学院:专业:学号:学生基本情况姓名性别出生年月民族身份证号政治面貌户口类型□城镇□农村毕业高中班主任姓名:手机:家庭主要成员基本情况家庭所在地详细地址:家庭电话:姓名与本人关系出生年月工作(学习)单位职业受教育程度年收入(元)健康状况家庭类型□孤儿□单亲□残疾□烈士子女□父母离异□失业职工子女□低保家庭□建档立卡贫困户□其他影响家庭经济状况有关信息家庭人口共人,家庭收入主要来源,当年各种收入总计元,负债情况(注明原因和金额)学费来源□家庭收入;□非家庭成员资助;□非助学贷款类贷款;□助学贷款;家庭提供的生活费用:元/月赡养老人情况□0人;□1人;□2人;□3人;□4人及以上父亲兄弟姐妹人数:人(在世的人数)母亲兄弟姐妹人数:人(在世的人数)住房类型□自建楼房;□自建平方;□商品房;□经济适用房;□福利房;□借住亲戚朋友房屋;□租房;□其他住房面积:平方米家庭电器及交通工具□冰箱;□电视;□洗衣机;□电脑;□空调;□机动车(类型价值万);家庭所在地是否贫困县:□否□是(□国家级□省级)家庭突发情况(如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等,写明家庭突发的情况和损失)家庭困难主要原因本人承诺以上所填内容真实无误,并予以认可,如不真实,本人愿意承担相应后果。学生本人签名:学生家长或监护人签名:年月日村委会(居委会)意见以上情况是否属实□是□否该生是否属于低保家庭□是□否经办人签字:联系电话:(盖章)年月日乡镇以上民政部门(或区县以上教育行政部门)意见以上情况是否属实□是□否该生是否属于低保家庭□是□否经办人签字:联系电话:(盖章)年月日(本表一式两份)