高中学生家庭经济困难情况调查表Р就读学校名称:Р年级:Р班别:Р填表时间:Р学生个人基本情况Р姓名Р性别Р出生年月Р民族Р入学年份Р家庭成员数Р入学前户口Р□城镇□农村Р学生居民身份证号码Р联系电话Р固定:Р移动:Р家庭住址Р 省/自治区市县(区) Р邮政编码Р家庭类型(单选)Р□双亲□单亲Р□离异□孤儿Р学生类型Р□烈士子女□残疾学生□库区移民子女Р□农村独生子女□双女结扎户Р学生家庭成员情况Р姓名Р与学生关系Р年龄Р工作(学习)单位Р月收入Р(元)Р健康状况Р影响家庭经济状况信息Р(本项由家庭经济困难学生据实填写,由民政部门核实确认)家庭人口数,劳动力人口,赡养人口数,家庭失业人数。家庭人均年收入元,主要收入来源: 。家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。家庭成员下岗情况: 。家庭成员患病情况: 。家庭欠债总额: ,欠债原因: 。其他情况: 。Р签章Р学生本人Р家长或监护人Р学生家庭Р所在地乡Р镇或街道Р民政部门Р经办人签字:Р年月日Р单位名称:Р(加盖公章)
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