达到法定退休年龄前终止参保关系待遇申请表单位名称单位编码参保人员基本信息姓名社会保障号码(身份证号码)户籍地□省市区(县/市)街道(乡/镇)□外籍人员□2011年7月1日前定居国外(境外)人员支付类型(勾选)□到龄前死亡待遇一次性支付死亡原因□因工死亡□非因工死亡申领待遇□丧葬补助金、抚恤金□个人账户储存额遗属(继承人)姓名身份证号码与死亡人员关系联系电话□达到法定退休年龄不符合领取退休待遇条件的人员待遇一次性支付□外国国籍或2011年7月1日前获得国外(境外)定居的人员待遇一次性支付支付账户信息(仅限支付到个人账户填写)开户银行户名银行账号业务回单领取方式:□窗口自取□快递送达(快递费用自付)申报单位、申请人承诺:本表格所填内容正确无误,社保经办机构已告知所申办事项的相关政策和相应后果,本单位(本人)已知晓且无异议,所提交的相关资料真实有效,如有虚假,承诺退回冒领、多领的待遇,并承担相应法律责任。申报单位(盖章)申请人签字:联系电话:申请日期:
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