研究生招生体格检查表报考单位报考专业身份证号体检机构名称及等级姓名性别年龄民族【相片】既往病史(此栏由学生如实提供)眼科裸眼视力右矫正视力右矫正度数检查者医师签名左左矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查:空后色觉检查图()俞自萍色盲检查图()单色识别能力检查:红()黄()绿()蓝()紫()检查者眼病内科血压/mmHg检查者医师签名发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统口吃腹部器官肝厘米性质脾厘米性质其它外科身高厘米体重千克检查者医师签名皮肤面部颈部脊柱四肢关节其它耳鼻咽喉科听力左耳米右耳米检查者医师签名嗅觉检查者耳鼻咽喉口腔科唇腭医师签名牙齿其它胸部X射线检查医师签名化验丙氨酸氨基转移酶(ALT)医师签名体检机构意见主检医师签名:体检机构公章年月日
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