体格检查表Р报考院校:西安电子科技大学报考专业:Р姓名Р性别Р民族Р职业Р半身免冠一寸照片(加盖体检医院骑缝章)Р出生日期Р 年月日Р婚否Р籍贯Р 省Р工作单位Р既往病史Р(以上由考生本人如实填写)Р五Р官Р科Р眼Р裸眼Р视力Р右Р矫正Р视力Р右矫正度数Р医师意见Р(签字)Р1.眼科Р2.耳鼻喉科Р3.口腔科Р左Р左矫正度数Р其他Р眼病Р色觉Р检查Р彩色图案及编码Р单颜色识别Р红、绿、紫、蓝、黄Р耳Р听力Р右公尺Р耳疾Р左公尺Р鼻Р嗅觉Р鼻及鼻Р窦疾病Р颜面部Р咽喉Р口腔Р唇Р门齿Р其他Р外Р科Р身长Р公分Р体重Р公斤Р皮肤Р医师意见Р(签字)Р淋巴Р甲状腺Р脊柱Р四肢Р关节Р平跖足Р其他Р说明:此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒严重病情,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。Р内Р科Р血压Р毫米Р汞柱Р心率Р(次/分)Р医师意见Р(签字)Р发育及Р营养状况Р神经及Р精神Р肺及Р呼吸道Р心脏及Р血管Р腹部Р器官Р肝Р脾Р其他Р化验检查Р(要附化验单据)Р血Р肝功Р尿Р胸部放射线Р检查Р医师签字Р其他检查Р口吃Р外貌Р异常Р体检结论Р 负责医师签字(盖章)Р体检医院意见Р 体检医院年月日(盖章)Р复审意见Р 复审单位签字(盖章)Р备注Р注:此页请打印于第一页背面。
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