1 西北大学报考攻读博士学位研究生体格检查表报考院系: 报考专业: 姓名性别出生年月婚否免冠照片体检医院骑缝章文化程度民族职业籍贯考生本人通讯地址所在单位名称联系电话既往病史(以上由考生本人如实填写) 五官科眼裸眼视力右矫正视力右矫正度数医生意见(签字) 1. 眼科 2. 耳鼻喉科 3. 口腔科左左矫正度数其它眼病色觉检查彩色图案及编码单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄耳听力右米耳疾左米鼻嗅觉鼻及耳窦疾病颜面部咽喉口腔唇门牙其它外科身长厘米体重千克皮肤医生意见(签字) 淋巴甲状腺脊柱四肢关节平跖足其它* 此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。 2 内科血压毫米汞柱心率(次/分) 医生意见(签字) 发育及营养状况神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官肝脾肾其它化验检查(要附化验单据) 血肝功尿胸部透视检查医师签字其他检查口吃外貌异常体检结论负责医师签字(盖章) 体检医院意见体检医院年月日(盖章) 复审意见复审单位签字(盖章) 备注
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