中山大学20 年免试研究生体格检查表Р(外校考生在校外体检专用)Р本科学号: 考生联系电话: 考生来源:外校Р姓名Р性别Р出生年月日Р婚否Р半脱Р身帽Р一照Р寸片Р文化程度Р民族Р职业Р籍贯Р考生本人通讯处Р所在单位名称Р既往病史Р体检医院Р骑缝章Р(以上由考生本人如实填写)Р五官科Р眼Р裸眼视力Р右Р矫正视力Р右矫正度数Р医师意见Р(签字)Р眼科Р耳鼻喉科Р口腔科Р左Р左矫正度数Р其他眼病Р色觉Р检查Р彩色图案及编码Р单颜色识别Р 红、绿、紫、蓝、黄Р耳Р听力Р右公尺Р耳疾Р左公尺Р鼻Р嗅觉Р鼻及鼻Р窦疾病Р颜面部Р咽喉Р口腔Р唇Р门齿Р其他Р外科Р身长Р 厘米Р体重Р 公斤Р皮肤Р医师意见Р(签字)Р淋巴Р甲状腺Р脊柱Р四肢Р关节Р平跖足Р其他Р说明:体检需在二级甲等以上医院进行,“既往病史”一栏,考生必须如实填写,学生须承诺体检结果的真实性,如发现隐瞒疾病,或体检作弊情况,即使已被录取,也将取消入学资格。Р内Р科Р血压Р 毫米Р 汞柱Р脉博Р(次/ 分)Р医师意见Р(签字)Р发育及Р营养状况Р神经及Р精神Р肺及Р呼吸道Р腹部Р器官Р肝Р脾Р其他Р化验检查Р(要附化验单据)Р血常规Р肝功二项Р尿糖Р尿蛋白Р胸部放射线Р检查Р医师签字Р其他检查Р口吃Р外貌Р异常Р体检结论Р负责医师签字(盖章)Р体检医院Р意见Р体检医院年月日(盖章)Р复审意见Р复审单位签字(盖章)Р备注Р此表请用A4纸双面打印(复印)。
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