:该患者晚上22时入院,入院时已昏迷,导致病史采集困难及体查不能配合,并且抽血检查未出结果。值班医生未能准确判断病情,考虑:1、不省人事查因:癫痫?脑梗塞?中暑?2、发热查因:肺部感染?遂叫我会诊。通过详细询问家属,得知患者2天前曾出现畏寒发热1次,伴腹痛,排稀烂便。体查发现腹肌稍紧张,右下腹按压时患者有痛苦表情,结合高热,低血压及血常规白细胞、超敏-C反应蛋白、降钙素原定量均明显升高,考虑急性阑尾炎继发腹膜炎,导致感染性休克可能性大。五、临床措施:完善心电图、肝肾功能、心肌酶、淀粉酶、血乳酸、电解质、凝血功能、痰培养、血培养、降钙素原、血气分析、三大常规等检查;病情允许情况下完善头颅及胸腹部CT。请普外科会诊。禁食,留置胃管行胃肠减压。4.加强抗感染,补液扩容,纠正休克。退热、护胃、化痰、维持水电解质平衡及营养支持处理。六、治疗结果经上述系统治疗后,患者于入院后2小时休克纠正,体温逐渐下降至正常,并于入院后4小时神志转清。经普外科会诊后亦考虑急性阑尾炎继发腹膜炎可能,指示加强抗感染,完善阑尾彩超后确诊急性阑尾炎,遂于7月15日转普外科送入手术室行经腹腔镜阑尾切除术。术中探查见腹腔内部分回肠膨胀,右侧腹腔及盆腔大量脓液,周围相关肠管大量脓苔附着,肠管之间积脓,相互粘连,吸净脓液,显露回盲部,见阑尾于盲肠下位,坏疽穿孔,右下腹及盆腔见散在大量小粪石及脓液脓苔。术后继续加强抗感染及对症支持处理,于7月24日治愈出院。七、评价:患者的病情是干变万化的,医生因受到医学发展和自身知识水平的限制,诊断思维过程中难免有不足和疏漏,这就要求医生打好扎实的基础,诊疗过程中必须认真询问病史,系统进行体检,力求全面和客观地收集临床资料,才能使诊断思维有正确的依据,对疾病做出正确的诊断。当面对纷繁复杂的临床表现,首先应该尽量用一个疾病去概括和解释,透过现象寻求本质,从病理生理的角度分析疾病的转归。
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