绵阳市劳动能力鉴定表申请单位(人):绵劳鉴字[]F号被鉴定人姓名性别年龄病伤发生时间一寸彩照养老保险是否参加职业身份证号码用人单位联系电话用人单位:个人:鉴定申请事由及伤病情况绵阳市劳动能力鉴定委员会鉴定结论(申请人不填此栏)(绵阳市劳动能力鉴定委员会公章)年月日申请鉴定的单位或个人对本鉴定结论不服的,认为伤残情况发生变化的,自本结论作出之日起1年后,可以向绵阳市劳动能力鉴定委员会申请复查鉴定。(本表一式四份,职工、用人单位、需要举证的相关机构、市劳动能力鉴定中心存档,各1份)领取人:领取时间:
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