脑瘫儿童康复项目定点康复训练机构审批表单位名称(盖章)单位地址邮政编码法定代表人联系电话上级主管部门成立时间机构登记证号码隶属关系□残联□教育□民政□卫生□民办□其他工作人员共()名,其中:行政管理()名,康复医师()其他()人员配备名1、教学设备:□电视机□录音机□数码摄像机□电脑□投影仪□游戏活动器械□玩教具:玩具人均件/套,设备设施2、康复训练设备:□教育评估工具□认知训练设备□感统训练器具□音乐训练设备□言语沟通训练设备□多感官训练设备3、其他:□球池□沙池□水池□沙水盘1、训练场地:室内使用面积()m2,室外运动场地面积()m2,布局是否相对独立:是□否□2、功能用房:单训室()间,面积()m2/间;教育评估室()间,面积()m2/间;感统训练室()间,面积()m2/间;音乐/游戏活动室()场地规模间,面积()m2/间;家长培训室()间,面积()m2/间;亲子活动室()间,面积()m2/间;家长/儿童休息室()间,面积()m2/间;3、其他用房:儿童专用卫生间□有□无;年收训脑瘫儿童名,其中日间训练名,寄宿训练名,其他名是否开展社区培训指导:是□(年培训家长/亲友名,社区康复员名,其他名)否□业务开展既往开展服务:□康复咨询□康复评估□运动疗法□作业疗法□言语疗法□理疗□传统疗法□生活自理能力训练□社会适应性训练□矫形器装配□引导式教育□家长培训申请理由阐述签字(盖章)年月日县(市、区)残联意见签字(盖章)年月日专家考评意见签字(盖章)年月日市残联审核意见签字(盖章)年月日
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