定点康复机构审批表

脑瘫儿童名;其中,日间训练名,寄宿训练名其他名。专业人员情况康复医师名,康复治疗师名,教师名,其他名。既往开展的康复训练服务内容□康复咨询□康复评估□运动疗法□作业疗法□言语疗法□理疗□传统疗法□生活自理能力训练□社会适应性训练□矫形器装配□引导式教育□家长培训社区培训和指导年培训家长/亲友名,社区康复员名,其他名。上级主管部门意见:盖章年月日市级残联意见:盖章年月日省残联审核意见:盖章年月日中国残联社会服务指导中心审核意见:盖章年月日附2-2贫困肢体残疾(脑瘫)儿童康复救助项目申报机构在训儿童基本情况统计表机构名称(公章):填表时间年月日序号姓名性别出生年月残疾类别入训时间本年度享受何种救助项目监护人联系方式□国家抢救性项目□自费□国家抢救性项目□自费□国家抢救性项目□自费□国家抢救性项目□自费□国家抢救性项目□自费□国家抢救性项目□自费□国家抢救性项目□自费□国家抢救性项目□自费□国家抢救性项目□自费□国家抢救性项目□自费填表人(签字):机构所在地残联审核人(签字):机构所在地残联(公章)附2-3贫困肢体残疾(脑瘫)儿童康复救助项目申报机构专业人员基本情况统计表机构名称(公章):填表时间年月日姓名性别出生年月毕业院校及专业学历技术职称目前工作岗位上岗资格证接受省以上专业培训□管理□OT师□PT师□教师□有□无□有□无□管理□OT师□PT师□教师□有□无□有□无□管理□OT师□PT师□教师□有□无□有□无□管理□OT师□PT师□教师□有□无□有□无□管理□OT师□PT师□教师□有□无□有□无□管理□OT师□PT师□教师□有□无□有□无□管理□OT师□PT师□教师□有□无□有□无□管理□OT师□PT师□教师□有□无□有□无□管理□OT师□PT师□教师□有□无□有□无□管理□OT师□PT师□教师□有□无□有□无填表人(签字):机构所在地残联审核人(签字):机构所在地残联(公章