力测试£视觉强化测听£游戏测听£纯音测听£言语测试□声导抗□听性脑干反应(ABR)□耳声发射(OAE)□听觉稳态诱发反应(ASSR)助听器验配及评估£助听器验配£助听器效果评估耳模制作£是□否技术人员姓名技术职称主岗工作临床听力学工作年限国家助听器验配师资格小儿听力学培训认证£是□否£是□否□是□否□是□否□是□否□是□否设备听力检测设备£视觉强化测听仪£纯音测听仪□纯音测听仪(带声场)£游戏测听玩具£儿童用桌椅£声级计□听觉诱发稳态反应仪□听性脑干反应仪□耳声发射仪□声导抗测试仪□其他助听验配及评估设备£电脑£编程器£助听器效果评估词表(卡片)□其他声场校准设备£声级计型号服务场所测听室间,面积㎡/间,是否符合声学要求:£是□否小儿行为听力检测室室内布置是否符合儿童特点:£是□否客观听力检测室的隔声室是否具有电屏蔽功能:□有□无申报理由(主要包括:单位基本情况、人员设施、工作业绩等,可另附材料)盖章:年月日评审小组意见审批意见:评审组长:成员:认定地残联盖章:年月日注:此表正反面打印,市级残联、认定地残联及认定机构应存档备案。雄安新区肢体残疾儿童矫治手术医院申报审批表医院名称(盖章)组织机构代码医院类别£综合性?□专科性医院性质□公办□合营□民营医院等级£二级甲等?£三级?£其他负责人姓名职务联系电话办公室:职称手机:通讯地址邮编手术科室情况主任医师名,副主任医师名,主治医师名病床张?手术能力例/年麻醉科及手术室麻醉师(主治医师以上)名手术台台开展矫治手术业务情况□小儿麻痹后遗症□先天性马蹄内翻足□臀肌挛缩□脑瘫肢体畸形?£膝关节屈曲畸形□其他:1.2.3.4.5.康复科情况康复科£有?□无?矫形器、辅助器具装配意见□能提出□否申报理由(可附材料):盖章:年月日审批意见:评审组长:?成员:认定地残联盖章:年月日注:此表正反面打印,市级残联、认定地残联及认定机构应存档备案。
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