螀特种作业人员身体条件证明(附表5)虿蒅申螁请蒂人蒈填薅报膂事羀项芇申蚅请薃人蚂信芀息螅姓名羄膀身份证聿号码袅螇性别袅薁年龄艿薆文化羅程度羂肅工作莃单位葿螄从事工作膁膇工种本工种工龄证号发证日期申告事项本人如实申告口 具有口不具有下列疾病或者情况(照片)口器质性心脏病口癫痫口美尼尔氏症口眩晕口癔病口震颤麻痹口精神病口痴呆口影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全生产疾病口吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品或瘾尚未戒除医疗机构填写事项身高(cm)体重(kg)(医疗机构章)年月日血压脉搏视力是否矫正口是口否口是口否听力上肢辩色力下肢躯干和颈部申请人签字:医生签字:以下无正文仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse.仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。NurfürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.Pourl'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;merciales.仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。 толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях.
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