特种设备作业人员体检证明

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特种设备作业人员体检证明Р申Р请Р人Р信Р息Р姓名Р性别Р体检日期Р身份证号码Р联系电话Р(手机)Р医Р疗Р机Р构Р填Р写Р事Р项Р身高(cm)Р辨色力Р色盲Р□有Р □无Р(医疗机构章)Р Р年月日Р视力Р左眼Р是否矫正Р□是Р□否Р右眼Р□是Р□否Р听Р力Р佩戴助听Р装置Р□是□否Р左耳Р躯干和颈部Р运动功能障碍Р□有□无Р右耳Р上肢Р左上肢Р下肢Р左下肢Р右上肢Р右下肢Р双下肢缺失或者丧失运动功能障碍Р是否能够自主坐立Р□是□否Р申请人签字Р Р医生Р签名Р备注

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