特种作业安全技术操作人员身体条件证明Р编号:Р申Р请Р人Р填Р报Р事Р项Р申Р请Р人Р信Р息Р姓名Р性别Р出生Р日期Р工作Р单位Р联系Р电话Р身份证号码Р申请工种Р家庭Р住址Р本人如实申告□具有——“√”□不具有——“×”下列疾病或者0情况Р相片Р(一寸)Р医院骑缝章Р□器质性心脏病□癫痫□美尼尔症□眩晕□癔病Р□震颤麻痹□精神病□突发性晕厥□痴呆□恐高症Р□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全操作疾病Р□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除Р□其他妨碍从事本工种作业的病症和生理缺陷Р申请人签字: 时间:20 年月日Р医疗Р机Р构Р填Р写Р事Р项Р听力Р左耳Р辨色力Р(医师签字)Р右耳Р贫血Р□是□否Р视力Р左眼Р是否矫正Р□是□否Р右眼Р□是□否Р上肢Р左上肢Р躯干和颈部Р(医师签字)Р右上肢Р下肢Р左下肢Р血压РmmHgР右下肢Р身高РcmР心电图Р(医师签字)Р血常规Р(医师签字)Р意见:Р医疗机构章Р年月日
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