特种作业人员身体条件证明Р申Р请Р人Р填Р报Р事Р项Р申请人信Р息Р姓名Р身份证号码Р性别Р年龄Р文化程度Р工作单位Р从事工作Р工种Р本工种工龄Р证号Р发证日期Р申Р告Р事Р项Р本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况Р照Р片Р□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症Р□眩晕□癔病□震颤麻痹Р□精神病□痴呆Р□影响肢体运动活动的神经系统疾病等妨碍安全操作疾病Р□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除Р医Р疗Р机Р构Р填Р写Р事Р项Р身高(CM)Р体重(kg)Р培训机构盖章Р年月日Р血压Р脉搏Р次/分Р视力Р左眼Р是否矫正Р□是□否Р右眼Р□是□否Р听力Р左耳Р上肢Р左上肢Р右耳Р右上肢Р辩色力Р下肢Р左下肢Р右下肢Р躯干和颈部Р申请人签字Р 年月日Р医生签字Р 年月日Р医疗机构意见Р (医疗机构盖章)Р Р 年月日
全文预览
