游艇操作人员身体条件证明Р申请人填报事项Р申请人信息Р姓名Р性别Р出生日期Р国籍Р身份证明名称Р号码Р申告事项Р本人如实申告具有√下列疾病或者情况,如有隐瞒,责任自负Р照片Р□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除Р签名:Р医Р疗Р机Р构Р填Р写Р事Р项Р辨色力Р(医疗机Р构盖章)Р视力Р左眼:Р是否矫正Р□是□否Р右眼:Р□是□否Р年月日Р听力Р左耳:Р上肢Р左上肢:Р右耳:Р右上肢:Р口头表Р达能力Р下肢Р左下肢:Р右下肢:Р医师结论Р医师签名Р (医疗机构盖章) Р备注:游艇操作人员身体条件要求:Р1.两眼矫正视力达到对数视力表4.9以上;Р2.无色盲、色弱;Р3.两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向;Р4.口头表达无障碍;Р5.四肢无运动功能性障碍。
全文预览
