特种作业安全技术操作人员身体条件证明学号:申请人填报事项申请人信息姓名性别出生年月申请工种□电工□高处作业□焊工□其他联系电话身份证号码工作单位本人如实申告下列疾病或者情况□具有“√”□不具有“×”相片(一寸)医院骑缝章器质性心脏□癫痫□美尼尔症□眩晕□癔病震颤麻痹□精神病□痴呆是否有其他妨碍从事本工作作业的病症和生理缺陷:本人已如实和完整地填写了上述内容并对此负责。申请人签字:时间:20年月日医疗机构填写事项听力左耳辩色力(医生签字)右耳视力左眼是否矫正□是□否右眼□是□否上肢左上肢躯干和颈部(医生签字)右上肢下肢左下肢血压mmHg(医生签字)右下肢心电图(须附化验单)(医生签字)血常规(须附化验单)(医生签字)尿常规(须附化验单)(医生签字)本次体检结论:合格(盖章):医疗机构章年月日本次体检结论:不合格(盖章及说明不合格原因):医疗机构章年月日
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