精品范文东莞市特种设备作业人员身体条件证明

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东莞市特种设备作业人员身体条件证明申请人填报事项姓名性别年龄申请种类申请项目身份证号医疗机构填写事项疾病或情况□心脏病□癫痫□精神病□眩晕□高血压□突发性昏厥医疗机构章身高血压听力左:辨色力右:视力左:是否矫正□是□否右:是否矫正□是□否上肢左上肢:下肢左下肢:右上肢:右下肢:躯干颈部医生签名:年月日注:1、用钢笔或签字笔填写,字迹工整清晰;2、医疗机构必须为镇级以上医院进行。

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