游艇操作人员身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓名性别出生日期国籍身份证明名称号码申告事项本人如实申告具有√下列疾病或者情况,如有隐瞒,责任自负照片□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除签名:医疗机构填写事项辨色力(医疗机构盖章)视力左眼:是否矫正□是□否右眼:□是□否年月日听力左耳:上肢左上肢:右耳:右上肢:口头表达能力下肢左下肢:右下肢:医师结论医师签名备注:游艇操作人员身体条件要求:1.两眼矫正视力达到对数视力表4.9以上;2.无色盲、色弱;3.两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向;4.口头表达无障碍;5.四肢无运动功能性障碍。以下无正文仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。 толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях. Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse.NurfürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.Pourl'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;merciales.
全文预览
