伤口初诊评估记录单

伤口初诊评估记录单病历号姓名性别年龄伤口类型伤口部位致伤原因持续时间初诊时间影响愈合的全身因素○糖尿病○贫血○风湿性关节炎○肠炎○自身免疫性疾病○恶性肿瘤○肾脏病○心肺功能不全○血管疾病○吸烟○异物反应○皮肤过敏其他最近一周或长期服用的药物○类固醇激素○细胞激动素○免疫抑制剂○抗生素○止痛剂其他营养状态○食欲好○一般○差○吞咽困难,进食少○管饲+营养补充剂○仅管饲○静脉输液○肠外营养○排便异常(腹泻、便秘)体重指数(BMI=体重kg/身高m2)○女≤19○男≤20○女20-24○男21-24○男≥25○最近体重下降kg○最近体重增加kg。分析原因移动能力○正常,不受限制○轻度限制,辅助下能完成体位移动○非常受限,需要别人帮助○不能移动,完全依赖他人帮助活动能力就与方式○自主活动○搀扶活动○器械辅助活动(拐杖或轮椅)○卧床不活动○床上活动○室内活动○户外活动○活动有规律○活动无规律伤口局部评估(TIME原则)大小(长×宽)cm2,深度cm,T(tissue):红色%,黄色%,黑色%I(infection/inflammation):渗液性质(血性,血清性,脓性)ml/24h;渗液颜色(绿色,黄绿色,褐色);气味(腥,臭,恶臭,无味)M(moisture):周围皮肤组织(正常,浸渍,湿疹,溃烂)E(edge):伤口边缘(红肿,紫绀,苍白,增厚,翻卷,有潜行(潜行:点钟方向Cm,点钟方向cm,点钟方向cm,点钟方向cm))。伤口疼痛分级(无,轻度,中度,重度,剧痛)伤口问题分析:伤口感染,供血不足,组织水肿,坏死,纤维化,纤维钙化,引流不畅伤口局部处理:○细菌培养○病理检查○敷料清洗溶液:○生理盐水○碘伏○双氧水○其他