童跌倒(坠床)风险因素评估记录单

于患者易取处保持病房地面清洁干燥消除病房、床旁及通道障碍健康教育指导患儿穿着舒适的鞋及衣裤患儿活动时有人陪伴指导患儿自行下床渐进的方法预防效果未发生跌倒坠床发生跌倒、坠床护士签名儿童跌倒(坠床)风险因素评估记录单(样表) 姓名: 李四性别: 男床号: 10床年龄: 2岁住院号: 123456 入院日期: 2013-1-12 科室: 儿科诊断: 抽搐查因入院/ 转入日期: 2013-1-12 项目评估分值评估日期 12/1 19/1 年龄小于 1 岁或 4-6 岁0 00 介于 1-3 岁1 11 >6~ 18岁0 00 性别女0 00 男1 11 精神状态清醒、有定向力、昏睡状态 0 00 瞻妄 1 00 躁动不安 1 11 嗜睡 1 00 运动状态运动正常 0 00 行走无力 1 00 多动症 1 00 步态、平衡状态步态、平衡正常 0 00 站立时平衡有问题 1 00 行走时平衡有问题 1 00 肌肉协调能力减弱 1 00 视力情况视力较好 0 00 弱视 1 00 跌倒史没有跌倒/ 坠床经验 0 00 曾发生跌倒/ 坠床 1 11 床栏使用患儿于床上活动时使用床栏(双侧有防护) 0 00 患儿于床上活动时未使用床栏 1 00 使用药物无0 00 有使用影响意识或运动功能的药物 1 11 评估总分 55 预防措施一般预防措施加强巡视,及时发现并满足患儿需要√√固定床、椅等设施√√指导正确用药,告知陪护人员用药后的反应及注意事项√√遵医嘱留家属陪伴√√使用床档或保护性约束√√床头悬挂“防跌倒”“防坠床”警示牌, 严格交接班√√环提供足够的灯光√√境预防将物品放置于患者易取处√√保持病房地面清洁干燥√√消除病房、床旁及通道障碍√√健康教育指导患儿穿着舒适的鞋及衣裤√√患儿活动时有人陪伴√√指导患儿自行下床渐进的方法√√预防效果未发生跌倒坠床√√发生跌倒、坠床护士签名王某黄某