广东省职业病防治院职业病诊断申请表

请在括弧内打“√”或填写具体情况Р1. 是否患过下列疾病:Р( )结核病; ( )肾病; ( )病毒性肝炎; Р( )血液病; ( )皮肤病; ( )哮喘;Р( )其他疾病(请具体注明):Р2. 是否服用过下列药品:Р( )链霉素等抗结核药; ( )氯霉素; ( )抗肿瘤药物;Р( )其他药物(请具体注明):Р(二)三代近亲属是有与患者类似的疾病或表现:Р(三)患者本次发病情况:Р1. 发病时间:于年月日出现等不适。Р2. 到医院诊治情况:(何时在何医疗机构诊治及诊治结论)Р就诊时间Р就诊医院Р被诊断为何种疾病Р(四)同工种工人是否有与患者类似的疾病或表现:Р四、申请理由:Р 因患者在工作中接触等职业病危害因素,Р在医院检查发现,怀疑与职业接触有关,特向贵单位申请职业病诊断。Р五、证明材料目录:Р(一)患者身份证复印件: 页;Р(二)授权委托书、代理人身份证复印件:原件页/ 复印件页;Р(三)证明职业接触史的材料:原件页/ 复印件页;Р(四)证明健康损害的材料:原件页/ 复印件页;Р(五)其他与职业病诊断相关的材料:原件页/ 复印件页。Р六、承诺:Р本人/本单位此次向中山市疾病预防控制中心申请职业病诊断,是初次申请职业病诊断,此前从未向任何机构申请职业病诊断。Р申请人保证在职业病诊断过程中提供的所有信息均客观、真实,如提供虚假或不确切的信息,愿意承担由此造成的后果和相关责任。Р Р 申请者签名: 。Р(注:申请者为个人者加盖指模,申请者为单位的加盖公章)Р 提交申请时间: 年月日Р备注:1.当事人提交的所有材料请使用规格为A4的纸张进行书写和复印。当事人提供材料为复印件的,应注明与原件相符,并由原件保存者签名、加盖指模,原件保存者为单位的应加盖单位公章。Р2.受理申请后,当事人提交的所有材料一概不予退回,如有需要,请先自行复印。Р经办人签名: . Р 接收材料时间: 年月日