陕西省职业病诊断资格申请表姓名性别身份证号学历所学专业职称单位及地址邮编联系电话邮箱职业病诊断项目1.职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病2.职业性皮肤病3.职业性眼病4.职业性耳鼻喉口腔疾病5.职业性化学中毒6.物理因素所致职业病7.职业性放射性疾病8.职业性传染病9.职业性肿瘤10.其他职业病(以下两项可选择相应诊断项目序号填写)曾从事职业病诊断项目申请职业病诊断项目参加国家、省、市职业病诊断相关的培训记录省级培训考核成绩(由考核培训机构填写)培训科目法律法规职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病职业性耳鼻喉口腔疾病职业性化学中毒物理因素所致职业病考试成绩拟批准的职业病诊断项目:省卫生监督所审核意见:(盖章)年月日省卫生和计划生育委员会审批意见:(盖章)年月日所附材料:1.医师执业证书复印件?2.中级以上卫生专业技术职务任职资格证书复印件3.职业病诊断、鉴定相关工作证明4.省级以上职业病诊断医师培训合格证书复印件5.身份证复印件6.一寸免冠照片1张
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