甘肃省职业病诊断机构资质申请表

 Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р职业病诊断仪器、设备清单Р Р序号Р仪器设备名称Р型号Р生产厂家Р用途Р数量Р状态Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р甘肃省职业病诊断机构资质申请受理通知书Р单位名称Р Р单位性质Р Р地址Р Р法定代表人Р Р联系人Р Р联系电话Р Р传真Р Р提交资料Р1、法人资格证明材料(复印件);Р2、医疗执业许可证(复印件); Р3、职业病诊断机构主要技术人员情况表;Р4、职业病诊断仪器、设备清单;Р5、职业病诊断质量保证管理制度;Р6、其他有关资料(详细列出):Р受理意见:Р受理单位:Р 年月日Р附件2Р《甘肃省职业病诊断医师资格证》申请表Р姓名Р性别Р照片Р工作单位Р职务Р职称Р联系电话Р传真Р电子邮件Р申请诊断类别(在相应栏目内划√)Р1.尘肺类Р2.职业中毒与物理因素类Р3.放射类Р培训记录Р培训单位Р培训内容Р合格证书编号Р审核情况Р所在单位意见:Р Р公章Р年月日Р市州卫生局意见:Р公章Р年月日Р初审意见:Р 公章Р 年月日Р审核意见:Р 公章Р 年月日Р附件3Р全省医疗机构职业病科设置进展情况汇总表Р 市(州)卫生局(盖章) 填表日期:2009年月日Р医院名称Р医院Р等级Р职业病科Р人数(人)Р设置Р时间Р单独设置或挂靠Р具有职业病诊断资质人数(人)Р开展职业病体检和诊断有关设备情况Р填报人: 联系电话: