江苏省职业病诊断医师资格申请表

件)Р□2.执业医师执业证书(复印件)Р□3.专业技术职务聘任书(复印件)Р□4.专业技术职务任职资格批准书(复印件)Р□5.培训考试合格证Р□6.其他有关资料Р申请专业Р1.尘肺Р2.职业中毒(含职业中毒、物理因素所致职业病、职业性传染病、职业性肿瘤和其他职业病)Р3.职业性放射性疾病Р4.职业性眼耳鼻喉、口腔、皮肤疾病Р5.职业卫生现场Р专业学习及培训简历Р起止Р时间Р学校及系、专业或培训Р班名称(举办单位)Р毕(肆、结)业Р学历Р学位证明人Р从事职业病防治、诊疗等相关工作经历Р起止Р时间Р单位Р技术Р职务Р从事何专业Р技术工作Р证明人Р本人专业技术工作述评Р(专业技术特长、成就、公开发表论文、专著等)Р本人签字:Р年月日Р执业机构(单位)意见Р负责人:Р公章Р年月日Р设区的市级卫生行政部门审核意见Р负责人:Р公章Р年月日Р省卫生监督所审核意见Р负责人:Р公章Р 年月日Р省级卫生行政部门审核意见Р负责人:Р公章Р 年月日Р附件2 江苏省职业病诊断鉴定专家申请表Р姓名Р籍贯Р性别Р贴Р照Р片Р处Р职称Р职务Р毕业Р院校Р Р学历/Р学位Р出生年月Р工作单位Р单位地址Р邮编Р办公电话Р住宅电话Р移动电话Р传真Р电子邮件Р所学专业Р现从事专业Р申请专业Р□1、尘肺□2、中毒(含职业中毒、物理因素所致职业病、职业性传染病、职业性肿瘤和其他职业病) □3、职业放射性疾病□4、职业性眼耳鼻喉、口腔、皮肤疾病□5、职业卫生现场Р主要业务工作经历简介(300字内)Р Р 申请人签名:Р所附资料清单Р□1、执业医师资格证书(复印件) □2、执业医师执业证书(复印件)Р□3、专业技术职务聘任书(复印件) □4、专业技术职务任职资格批准书(复印件)Р□5、培训考试合格证□6、其他有关资料: Р所在单位意见:Р 盖章Р 年月日Р市卫生局意见:Р 盖章Р 年月日Р省卫生厅意见:Р 盖章Р 年月日