宝鸡市职业病诊断职业接触史证明表Р就诊者Р姓名: 性别: 身份证号码:Р地址: 联系电话: 邮编:Р用人单位Р负责人: 组织机构代码: Р地址: 联系电话: 邮编:Р就诊者Р代理人Р姓名: 性别: 身份证号码:Р与就诊者关系: 联系电话:Р就诊职业病种类及理由:Р 就诊者(签名):Р 经办人(签名):Р就诊日期: 年月日Р提交的资料名称及份数:Р(一)职业健康监护档案份; (二)胸片张;CT片张Р(三)工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料份;Р(四)急性中毒等事故单位出具的事故调查文件;Р(五)劳动关系证明材料份;劳动仲裁证明材料份;Р(六)住院病历份;门诊病历份;Р(七)身份证复印件份; (八)照片张:Р备注:若提交的材料为复印件,应注明“与原件相同”,并由提供者签章。资料不全者不予受理。Р就诊者职业病诊断职业史、职业接触史等情况调查Р职Р业Р史Р日期Р用人单位Р(必须填写全称)Р所在Р车间Р从事工种Р接触职业病危害因素Р年月─年月Р年月─年月Р年月─年月Р年月─年月Р年月─年月Р年月─年月Р年月─年月Р年月─年月Р年月─年月Р总接触职业病危害因素工龄: 年月Р既往病史Р(医院诊断结果及持续时间)Р以前申请职业病诊断的时间及结果:Р本人以上填写内容完全真实,如有虚假,愿承担相应的法律责任。Р就诊者(签名): 年月日Р用人单位情况说明Р对劳动者所从事工种、接触有害因素时间等基本情况证明及其他需说明的问题(若无职业健康监护档案资料及工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料请予以说明):Р上述情况说明完全真实,如有虚假,愿承担相应的法律责任。Р用人单位(盖章) 填写人(签名):Р 年月日
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