XXXXXXXXXXXX卫生院门(急)诊清创缝合手术知情同意书姓名:性别:年龄:岁门诊号:术前诊断:患者因,需行手术治疗。由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因,任何手术都具有较高的诊疗风险,有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的意外,有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症,手术可能出现下列并发症及不良后果:1、可能发生麻醉意外危急生命;2、因创伤及疼痛等因素刺激,术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外;3、由于组织损伤严重,指(趾)端已失去活力,无法保存需截指(趾)、以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈;4、任何伤口术后都有感染可能,污染严重者,感染已不可避免。若为特殊性感染,则会导致截肢甚至危及生命;5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重;6、由于异物深而散在,手术探查困难,不易发现异物存留,不能完全取尽;7、若有肌腱、神经损伤,以及累计关节面的骨髓损伤,术后有可能出现功能障碍,需再次手术;8、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等;9、术中、术后出血、血肿,伤口并发症:感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化;10、损伤周围组织,囊肿复发。一旦发生所述情况,可能加重病情或危及生命,医务人员将按医疗原则予以全力抢救,但仍可能产生不良后果。以上情况已交代清楚,患者及家属(或受患者委托人)愿意承担各项风险,理解谈话,同意手术请签字。患者本人签名:或代理人签名:与患者关系:主治医师或值班医师签名:2015年月日
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