有创诊疗操作知情同意书Р科别病房床号住院号Р姓名性别年龄婚姻Р医学是一门科学,还有许多未被认识的领域。另外,患者的个体差异很大,疾病的变化也各不相同。相同的诊治手段有可能出现不同的结果,因此,任何有创诊疗操作和手术都具有一定的风险。有些是能够预见但却不能完全避免和防范的并发症。我作为医生,保证以高尚的医德,医术为患者手术,严格遵守医疗操作规范,密切观察病情,及时处理、抢救,力争将风险降低到最低限度,如术中情况有变化,会及时与家属取得联系。Р临床诊断: Р拟行诊疗操作名称:□上环术□取环术□人工流产术□羊膜腔穿刺术□诊断性刮宫术□钳刮术□胎盘胎膜残留刮宫术Р拟行诊疗操作指正: Р诊疗操作过程中及其后可能出现的意外并发症:1、难以控制的大出血,休克 2、心脑血管意外 3、输血输液反应 4、术后复发 5、不可避免的临近器官血管和神经损伤 6、术后感染 7、病情需要,二次手术 8、穿孔 9、漏吸、空吸 10、羊水栓塞 11、引产失败Р除上述情况外,本次诊疗操作过程中还可能发生下列情况:Р Р负责谈话医师签字: 操作医师签字: Р 上述情况医生已讲明。经慎重考虑,在此我代表患者及家属对可能发生的意外和并发症表示充分理解,并全权负责签字Р上述诊疗操作。Р患者或法定代理人签字: 与患者关系:
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