长沙市雨花区东山街道社区卫生服务中心Р有创诊疗、操作知情同意书Р姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号:Р临床诊断: Р Р Р Р Р拟定于年月日在麻醉下行(检查/治疗),该检查/治疗有发生以下情况的危险性:Р1、过敏性休克。Р2、各种感染(细菌、真菌、病毒等)。Р3、操作部位的损伤出现大出血、脏器穿孔及损伤邻近脏器等。Р4、出现或诱发呼吸、循环、心、肝、肾、脑等重要系统或脏器的功能衰竭等并发症。Р5、实施麻醉可引起麻醉并发症或麻醉意外,出现并发症或意外,将会导致功能残疾、昏迷或死亡。Р6、术后功能障碍。Р7、空气、脂肪栓塞。Р8、发生其他难以预料的,危及患者生命或致残的意外情况。Р Р对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解,同意接受该项检查/治疗,并愿意承担因此而带来的各种风险。Р患者或法定代理人签名: 医生签名: Р与患者本人关系: 上级医生签名: Р谈话地点: Р 年月日时分年月日时分
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