玉林市社会保障卡数据采集表(学生空白表)学校名称照片一寸免冠近期(6个月内)白底彩色证件照院系年/班级所属市县区国籍申请人基本资料姓名联系电话性别证件有效期民族户口性质□农业□非农业请自行粘贴纸质照片在上方指定位置(6岁以下可不贴照片)证件号码户口地址通讯地址玉林市县(区)镇(乡、街道)证件类型□身份证□户口簿□护照□永久居留证□往来港澳通行证□台湾居民来往大陆通行证以上资料由申请人填写(仅用于为持卡人提供服务)。本表采集和填写的内容已经本人核对,正确无误,所提供的身份证明材料真实有效,如有虚假由本人负责。未成年人可以粘贴户口本单页。(未成年人户口本单页粘贴处) 代办人身份证号码申领人(代办人)签名及日期代办人与申领人关系经审核,以上资料真实无误(经办单位盖章确认)代办人联系电话
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