机动车驾驶人身体条件证明Р申请人填报事项Р申请人信息Р姓名Р张三Р性别Р男Р出生日期Рxx年x月x日Р国籍Р中国Р身份证明名称Р居民身份证Р 号码Р1Р3Р0Р9Р2Р6РxРxРxРxРxРxРxРxРxРxРxРxР申请/ 已具有的准驾车型代号РC1Р档案编号Р130900xxxxxР照片Р邮寄地址Р河北省沧州市肃宁县xx镇xx村xx号Р联系电话Р137xxxxxxxxР申告事项Р本人如实申告□具有√不具有下列疾病或者情况Р□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年,或者长期服用依Р 赖性精神药品成瘾尚未戒除Р上述申告为本人真实情况和真实意思表示,如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。Р医疗机构填写事项Р身高(cm)Р Р辨色力Р红绿色盲Р□有□无Р(医疗机构章)Р视力Р左眼Р是否矫正Р□是□否Р右眼Р□是□否Р年月日Р听力Р佩戴助听装置Р□是□否Р左耳Р躯干和颈部Р运动功能障碍Р□有□无Р右耳Р上肢Р左上肢Р Р下肢Р左下肢Р Р右上肢Р Р右下肢Р Р双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否Р申请方式Р√本人申请□委托代理申请Р委托代理人信息Р姓名Р Р身份证明名称Р Р号码Р Р联系地址Р Р电话Р Р申请人签字:Р张三Р医生签字:Р Р Р Р代理人签字:
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