附件5 Р机动车驾驶人身体条件证明Р Р申请人填报事项申请人信息姓名性别出生日期国籍Р 身份证明名称号码Р 申请/ 已具有的准驾车型代号档案编号照片Р 申告事项本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况Р □器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除Р Р医疗机构填写事项身高(cm) 辨色力(医疗机构章) Р 视力左眼是否矫正□是□否Р 右眼□是□否年月日Р 听力左耳上肢左上肢Р 右耳右上肢Р 躯干和颈部下肢左下肢Р 右下肢Р申请人签字: 医生签字: Р附件5 Р机动车驾驶人身体条件证明Р Р申请人填报事项申请人信息姓名性别Р 身份证明名称号码Р 申请/ 已具有的准驾车型代号Р 申告事项本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况Р □器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除Р Р医疗机构填写事项身高(cm) Р 视力左眼Р 右眼Р 听力左耳Р 右耳Р 躯干和颈部Р Р申请人签字:
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