机动车驾驶人身体条件证明Р 姓名性别出生日期国籍Р 申身份证Р 号码Р 请明名称Р 申人Р 申请/已具有的Р 请信档案编号Р 息准驾车型代号Р 人Р 邮寄Р 填联系电话Р 地址Р 报Р 事本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况照片Р 项申Р 告□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕Р 事□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆Р 项□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病Р □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除Р 红绿色盲Р 身高(cm) 辨色力Р □有□无Р (医疗机构章)Р 左眼□是□否Р 视力是否矫正Р 右眼□是□否年月日Р 医Р 听Р 疗左耳运动功能障碍Р Р 机佩戴助听装置躯干和颈部Р Р 构□有□无Р 力右耳Р 填□是□否Р 写Р 事左上肢左下肢Р 项Р 上Р 下肢右下肢Р 肢Р 右上肢Р 双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是Р 否能够自主坐立□是□否Р 申请方式□本人申请□委托代理申请Р 身份证明Р 姓名号码Р 名称Р 委托代理人信息Р 联系地址电话Р申请人签字: 医生签字: 代理人签字:
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