黑龙江省公共场所卫生许可申请表申请事项:住宿场所(宾馆)申请单位:大庆市萨尔图区××宾馆申请日期:×年×月×日黑龙江省卫生和计划生育委员会制填表说明一、本表用于申请黑龙江省公共场所卫生许可证(新办)。二、填写此表前,请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整,不得涂改,否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印(图纸除外、建议中文用宋体小4号字,英文用12号字)或复印。四、经营项目:按照《黑龙江省公共场所卫生许可管理办法》第八条填写。五、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列,装订成册,并逐页加盖单位公章。申请单位大庆市萨尔图区××宾馆经营地址大庆市萨尔图区世纪大道5号经营面积1000平方米法定代表人或负责人张××电话13688888888/0459-联系人李××电话0459-/13845966666经营项目住宿场所(宾馆)所附材料:(请在所提供材料前的□内打“√”)□营业执照复印件,法定代表人或负责人身份证明;□公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图;□公共场所卫生检测或者评价报告,使用集中空调通风系统的,还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告;□公共场所卫生管理制度;□建设项目竣工卫生验收认可书(《黑龙江省公共场所建设项目预防性卫生审查管理办法》适用场所提供);□委托办理的,提供授权委托书及受委托人身份证明。本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的一切后果。申请单位(签章)法定代表人/负责人(签字)年月日年月日
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