重庆市公共场所卫生许可证申请书申请单位:申请日期:重庆市卫生和计划生育委员会制申请单位经济性质单位负责人法人及法人代表单位地址电话职工人数应体检人数固定资产(万元)使用面积竣工验收认可证书号原卫生许可证号申请许可项目:申报资料及保密要求:编号资料名称页数卫生设施:主管部门意见:(公章)年月日收到申请书日期:年月日卫生监督人员经办监督员意见:卫生监督人员年月日卫生监督机构意见:(公章)?年月日卫生计生行政部门意见:(公章)?年月日发证日期:年月日证号:渝卫公证字[]第号有效期限:年月日至年月日领证人签收:年月日填写说明一、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。二、填写时要用毛笔或钢笔,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。三、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。四、呈报申请书时,必须提交下列资料:(一)企业名称预先核准证明(或营业执照复印件);(二)法定代表人或负责人身份证明;(三)房屋所有权证明或房屋租赁合同,将住宅改变为经营性用房的,需提供有利害关系业主同意证明;(四)公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图;(五)卫生计生行政部门出具的《建设项目竣工卫生验收认可书》(新建、改建、扩建的建设项目);(六)一年内具有资质的检测机构出具的卫生检测报告;(七)两年内具有资质的检测机构出具的公共场所集中空调通风系统卫生检测或评价报告(使用集中空调通风系统的公共场所);(八)从业人员的名单、从业人员健康合格证明及相关卫生法律知识和公共场所卫生知识培训证明;(九)公共场所卫生管理制度。五、本申请书一式叁份。
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