卫生设施、设备维护制度□;8、禁烟制度□;9、其他卫生制度:卫生设施(在设施项目后□打√):1、清洗、消毒、保洁、盥洗等设施□;2、预防控制控制蚊、蝇、蟑螂、鼠和其他病媒生物的设施□;3、废弃物存放专用设施□;4、设置醒目的禁止吸烟警语和标志□;5、公共卫生间□;6、洗手更衣设施□;7、照明设施□;8、降低噪声设施□;9、储藏间□;10、洗衣房□、工作车□;11、公共浴室□;12、检测设施□;13、其它卫生设施:申报材料(由受理部门核对材料并在相应项目后□打√):1、卫生许可证申请表□;2、工商部门出具的企业名称预先核准通知书或企业法人(工商)营业执照□;3、法定代表人或者负责人身份证明□;委托代理人办理的须提供委托代理书(法定代表人或者负责人)和经办人身份证明□;4、公共场所地址方位示意图□、平面图和卫生设施平面布局图□;5、场地的使用证明(单位证明或场地产权证明及租房协议)□;6、新、改、扩建项目须提供卫生行政部门建设项目设计卫生审查及建设项目竣工卫生验收意见□;7、卫生行政部门认定的检验机构出具的空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、顾客用品用具卫生检测或评价报告□;集中空调通风系统卫生检测或评价报告□;8、从业人员健康合格证□;9、公共场所卫生管理制度□;申请变更项目:变更前项目变更后项目申请变更理由:申报资料审查意见:卫生监督现场审核意见:1、审核详细地点:市县(区)街道(路)号栋2、内外环境:43、卫生设施:4、卫生制度:5、从业人员体检应检人数:已检人数:6、其它(附本许可项目《江西省公共场所卫生许可现场审核表》)现场审核结论:卫生监督员:审核人:单位负责人:年月日卫生行政机关审批意见:1、单位名称:2、法定代表人:3、单位地址:4、经营场所地址:5、许可项目:许可证编号:发证日期:年月日使用年限:年月日至年月日经办人:科室负责人:单位负责人:年月日(公章)
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