山西公共场所卫生许可申请表

管理制度。Р□ 5、从业人员健康体检和培训合格证明复印件。Р□ 6、生产经营场所周围布局图和场所布局图。Р□ 7、卫生设施的名称、数量、位置和运行状态一览表。Р□ 8、经营产品种类、生产厂家卫生许可证、工商营业执照、产品生产许可证或批准书等相关资料复印件。Р□ 9、经营产品卫生检验检测报告。Р□ 10、建设项目设计卫生审查和竣工卫生验收许可证。Р□ 11、集中空调通风系统卫生管理档案(含集中空调通风系统卫生检测或者评价报告)。□ 12、公共场所卫生许可证需提交以上材料并附复印件。Р注:公共场所卫生许可证到期换证需提交:1—9(3除外)的资料并附原件及复印件。Р申请单位主管部门意见Р(公章)Рxxxx年 xx月 xx 日Р受理时间:Р年月日Р受理编号:Р受理人:Р公共场所卫生许可证发放审查报告书Р经申请,长治市郊区卫生和计划生育局卫生监督员Р ( ) 和( ),对该申请单位的Р申请材料进行审核和现场卫生监督审查,情况如下(请在以下情况前的□内打“√”):Р资料情况:□符合Р □不符合原因:Р现场审核情况:Р卫生管理□符合Р □不符合原因:Р2、从业人员人数及体检情况: □符合Р□不符合原因:Р Р3、选址及经营场所: □符合Р □不符合原因:Р4、卫生设施: □符合Р □不符合原因:Р其他:Р审查结论: □符合法规法律予以许可Р不符合法规法律不予以许可Р原因:Р拟同意公共场所卫生许可项目:Р卫生监督员签名:Р年月日Р审核拟同意公共场所卫生许可项目意见:Р初核人签名: 卫生监督所负责人:Р年月日年月日Р卫生计生行政部门科室意见:Р负责人: Р年月日Р卫生计生行政部门分管领导意见:Р分管领导:Р年月日Р卫生计生行政部门负责人审核意见:Р卫生计生行政部门负责人:Р 行政审批专用章Р年月日Р卫生许可证编号Р长郊卫公证字【】第号Р有效期Р年月日至年月日止Р领证人签名Р领证日期Р 年月日