公共场所卫生许可延续申请表

公共场所卫生许可延续申请表申请单位:(公章) 填表日期:        年    月    日四川省卫生厅制填写说明 1.本申请表仅用于公共场所卫生许可证延续申请; 2.本申请表可从《云南卫生监督信息网》上下载使用; 网址:/ 3.填写本表前,请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定,未按要求提供申报材料的,将不予受理; 4.本表封面“申请单位”处须加盖单位公章。 5.填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印,要求书写工整、清楚,文字要完整、简练,不得涂改,空格处以“无”字填写; 6.本表“申请许可项目”栏应填写拟申请经营项目或范围; 7.本表一式二份,下载时双面打印。申请单位 经济性质 法人代表或负责人 经办人 单位地址 电话 传真 邮编 职工人数 应体检人数 固定资产(万元) 使用面积 原卫生许可证号 申请许可项目:卫生设施:申请需附资料(请在所提供资料的□内打“√”)□1.公共场所卫生许可延续申请表;□2.卫生许可证原件;□3.法定代表人或负责人资格证明材料;□4.经营场所、经营项目和规模未发生改变的承诺书;□5.卫生设施配置及运转情况说明;□6.卫生管理人员名单;□7.从业人员健康体检证明复印件和培训记录;□8.现场相关检验、检测报告;□9.卫生行政部门要求提供的其它材料。保证书申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。法人代表(负责人)签名:申请单位(公章)年月日年月日正式受理申请日期年月日卫生监督员:拟批准的许可项目:单位名称:法定代表人或负责人:单位地址:许可项目或范围:(公章)年月日