仪陇县中医医院侵入性操作(导尿术)知情同意书病人姓名性别年龄科别床号住院号联系电话诊断依据遵医属实施: 口一次导尿口留置导尿管术日期: 年月日目的口协助诊断: 口l 作细菌培养口2 进行膀胱造影口3 测量膀胱容量、压力口4 检查残余尿液口5 其他; 口治疗需要: 口1 为尿潴留患者引流尿液,以减轻患者痛苦。口2 手术病人排空膀胱,避免术中误伤。口3 尿失禁患昔引流尿液,进行膀胱训练,保持会阴清洁干燥。口4 泌尿系统疾病手术后留置导尿管, 便于引流和冲洗, 并减轻手术张力。口5 其他: 可能发生的意外及并发症等风险口实施操作引起尿道损伤。口出血。口泌尿道感染,男性生殖系感染,如急性附睾炎尿道损伤。口术后尿道狄窄。口留置导尿针过久致膀胱结石。口大量放尿致血压下降导致虚脱。口导尿插入失败。口导尿管断裂、气囊破裂。口神经发射导致心脏骤停。口其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。患方承诺上述情况、医务人员已向我( 当事人) 讲明,经慎重考虑,我对该治疗措施可能出现的风险友示充分理解, 愿意承担由于疾病本身或该项治疗措施而致医疗意外及并发症。同意并配合医务人员对我( 当事人) 实施的该项治疗护理措施。患者( 或抄权人) 签字: 与患者关系: 日期: 年月日告知护士: 日期:年月日
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