确,病程记录中,由于医生缺乏责任心,缺乏鉴别、分析能力,不能准确反应病情的演变过程和诊治过程,记录中未及时记录主要病情变化,输血记录中,未能及吋准确的记录输血过程中出现的不良反应,并进行分析,及吋处置,对输血前完善的各种检查情况未记录,输血完成吋间居然比记录时间延后,造成重大医疗安全隐患或存在重大纠纷可能。沟通记录未详细说明有关事项等。3.2对策3.2.1提高认识,加强基本功锻炼,提高病历书写能力。病历是临床诊治疾病的重要依据,是一名医生业务水平的具体体现,也是对病人责任心强弱的具体表现,只有高度重视病历书写,才能写出高质量的病历,因此,对于病历书写应奋的放矢的加强学A)。作为医生的基本功进行锻炼和提高。尤其是输血病历的书写,由于沟通环节交多,输血前检查多,输血过程及输血后观察多,记录多,必须要医生对输血病人细致的观察,对输血效果进行仔细认真的评价,及吋处置输血过程中可能出现的各种不良反应,并及吋进行记录,充分保证病历的真实性,只有这样,在当前的医疗环境下,才能确保病历在关键时候作为医务人员医疗行为的有力证据。3.2.2医院各级质控组织应加强平吋的督导检查,强化督促工作,尤其是环节质量检查,科室质控负责人因随时对在架病历进行检查,尤其是输血病历,要充分保证病历的质量,也才能搞好病历书写工作。4.总结客观、准确、高质量的病历书写是规避医疗风险的必要手段,也是每个医生进入医学实践的必由之路。准确记录医疗日常工作,是保证病历高质量的需要,由于现代诊疗技术的提高,输血病历的书写也越来越多,需要将医患的沟通,各种检查、检验、输血过程、输血不良反应进行及时客观的记载,将极大地提高医疗质量和医疗安全。【参考文献】[1】孙丽君、陈小飞、刘蔚等.我院医嘱点评模式的探讨⑴.中国医药导报,2011,8(12):10-132.[2】刘全喜.医疗文书规范与管理[M].河南:科学技术出版社,2012.
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