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门诊病历模版

上传者:随心@流浪 |  格式:docx  |  页数:8 |  大小:16KB

文档介绍
腹泻,伴/无寒战发热恶心呕吐,纳可,大便正常.未经系统治疗,今来诊。Р既往史:无药物过敏史,无高血压病及糖尿病史,无输血史,无吸烟史。Р客观描述Р神清,查体合作,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,心,肺未见异常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,生理性反射存在,病理性反射未引出,二阴未查。双侧肾区叩痛阳性,腰大肌征阳性。Р血常规:WBC: ×10~9/L,RBC: ×10~12L,HGB: g/L,PLT ×10~9/L, Gran℅: ℅。 CRP: ㎎/LР尿常规;白细胞Р踝关节扭伤Р扭伤后跛行,外内踝疼痛Р现病史Р小时前走路时不慎扭到左侧足部,现左侧外内踝疼痛,肿胀,行走不利,未治疗,今就诊。Р既往史:无药物过敏史,无高血压病及糖尿病史,无输血史,无吸烟史。Р客观描述Р神清,心肺腹未见明显异常.Р专科检查:1.外内侧踝部肿胀,皮下瘀斑;外侧韧带部位有压痛;足内翻时。Р辅助检查:暂无Р指甲沟炎Р指趾红肿痛Р现病史Р病人诉5周前不慎剪伤右1趾,伤后出血,以后患部出现红肿,疼痛,有时有分泌物,未经处理,今就诊。Р既往史:无药物过敏史,无高血压病及糖尿病史,无输血史,无吸烟史。Р 血常规:WBC: ×109/L,RBC: ×1012L,HGB: g/L,PLР客观描述Р右侧1趾外侧甲沟稍红肿,压痛,有少许脓性分泌物Р辅助检查Р急性荨麻疹Р皮肤瘙痒,风团Р现病史Р 天前突然自觉剧烈瘙痒、灼热感,随即出现风团,呈鲜红色或苍白色,部分皮损持续半小时至数小时自然消退,部位不定。未治疗,今就诊Р既往史:一向体健,无药物过敏史,无高血压病及糖尿病史,无输血史。Р客观描述Р躯干四肢散在局限性红色大小不等的风团,皮肤划痕症阳性Р辅助检查:未做Р口腔粘膜见散状性分布的疱疹,米粒大小,手掌和足底部见米粒大小疱疹,臀部或膝盖偶可受,疱疹周围有炎性红晕,疱内液体较少

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