EvaluationWarning:ThedocumentwascreatedwithSpire..异地急诊备案报告备案须知1、参保人员在异地因突发疾病急诊住院的,须于入院7个工作日内书面向市医保中心报告备案。2、本表由代理人填写。所述事件须详细、客观、真实。3、报销时经过审核,确为急诊病情方可受理,非急诊病情或与备案情况不符的则不予受理。具体情况(填写字迹须端正清晰)参保人员基本信息姓名:性别:医保编号:出生年月:详细经过(须包括去异地的原因,住院原因,住院时间,医院名称)联系电话:代办人签名:年月日医保中心受理备案时间年月日医保中心审核意见:报销所需材料参保人员或代办人应在出院后一个月内携带以下资料至医保中心办理审核报销等相关手续:1医疗保险就诊证2住院发票、费用清单、出院记录(均需医院盖章方有效)3参保人员本人有结算功能的存折或银行卡复印件并注明账户名及开户行全称4参保人员及代办人身份证复印件5异地急诊备案报告(医保中心盖章方有效)6参保人员如发生外伤情况须提供住院病历(医院盖章后有效)并填写受伤情况表
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