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宝鸡市医疗保险异地住院报告备案表

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三乙Р丰登路97号Р20Р解放军第五一八医院Р二甲Р公园南路11号Р21Р武警工程大学医院Р二甲Р三桥镇武警路4号Р22Р陕西省康复医院Р二甲Р雁塔区电子二路52号Р23Р陕西省核工业417医院Р二甲Р临潼区康复路5号Р24Р西安市第二医院Р二甲Р糖坊街65号Р25Р西安电力中心医院Р二甲Р长缨东路99号Р26Р铁一局西安中心医院Р二甲Р南二环东段319号Р27Р西安市北方医院Р二甲Р长乐中路170号Р28Р西安唐城医院Р二甲Р太华北路99号Р29Р长庆职工油田医院Р二甲Р泾渭工业园长庆西路20号Р30Р中航工业西安医院Р二甲Р莲湖区大庆路636号Р31Р西安凤城医院Р二甲Р西安经开区凤城三路9号Р32Р西安日化医院Р一甲Р丈八北路7号Р33Р陕西省核工业211医院Р一甲Р西安市灞桥区纺渭路1005号Р34Р西北大学医院Р一甲Р太白路229号Р35Р陕汽职工医院Р一甲Р泾渭工业园陕汽路1号Р36Р陕汽第二职工医院Р一甲Р新城区万寿北路66号Р宝鸡市异地居住就医人员基本情况表Р单位名称: 填报日期: 年月日Р姓名Р性别Р年龄Р贴Р照Р片Р身份证号Р退休时间Р派驻时间Р邮政编码Р联系电话Р联系人Р安置居住地Р申请约定医院基本情况Р一Р级Р医Р院Р医院名称:Р Р (盖章)Р 年月日Р地址Р联系人Р联系电话Р二Р级Р医Р院Р医院名称:Р Р (盖章)Р 年月日Р地址Р联系人Р联系电话Р三Р级Р医Р院Р医院名称:Р Р (盖章)Р 年月日Р地址Р联系人Р联系电话Р当地医疗保险经办机构确认以上医院是否定点Р Р (盖章)Р 年月日Р地址Р联系人Р联系电话Р填表说明:Р1、本表一式三份,一份单位留存,一份本人留存,一份报医保经办机构备案。Р2、本着就近方便的原则选择当地医保定点医疗机构(限公立医院)为约定医院,并加盖公章确认。Р3、约定医院一个参保年度变更一次,如本人无变动,不再填写。

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