宜宾市特种设备作业人员体检表申请人填报事项申请人信息姓名性别出生年月籍贯身份证号码作业种类作业项目申告事项本人如实申告,具有(打√),不具有(打X)下列疾病。(照片)□心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□精神病□痴呆□恐高症□肺、肝病其他重症:医疗机构填写事项内科心眼科视力左肺右血压矫正视力左神经右其它辨色力医师签字:医师签字:耳科听力左检查单位意见(医疗单位盖章)年月日右医师签字:注:1、医疗单位:指县(市、区)级以上医院。2、作业类别:指锅炉、压力容器(含气瓶)、电梯、起重机械、场(厂)内机动车辆等。3、作业项目:指所从事作业的设备名称等。
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