特种设备作业人员体检表

体检时间: 年月日Р姓名Р性别Р出生年Р月日Р(照片)Р籍贯Р 省市(县)Р文化程度Р申请工种Р参加工作时间Р工作单位Р身份证号Р既往病史Р外科Р身高Р厘米Р体重РkgР皮肤淋巴Р医师意见:Р签字:Р四肢Р脊椎Р关节Р泌尿生殖Р其它Р内科Р血压РKPa(mmHg)Р心率Р次/分Р医师意见:Р签字:Р神经及精神Р呼吸系统Р心脏及血管Р腹部器官Р其它Р五官科Р眼睛Р视力Р左:Р右:Р矫正Р视力Р左:Р右:Р医师意见:Р签字:Р色觉Р彩色图案及编码Р单色识别:红绿紫三黄Р其它眼病Р耳鼻Р听力Р左: 米Р右: 米Р耳疾Р医师意见:Р签字:Р嗅觉Р耳及Р鼻窦Р口腔Р医师签字:Р胸部X光Р检查Р化验Р检查Р血、肝功、尿(检验单附后)Р体检结论Р体检医院Р(盖章)Р说明:此表由特种作业人员自带身份证原件,到二级乙等及以上的医院进行体检,体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。Р附件2Р特种设备作业人员体检表(审证)Р体检号: 体检时间: 年月日Р姓名Р性别Р出生年Р月日Р(照片)Р籍贯Р 省市(县)Р文化程度Р申请工种Р参加工作时间Р工作单位Р身份证号Р既往病史Р外科Р身高Р厘米Р体重РkgР皮肤淋巴Р医师意见:Р签字:Р四肢Р脊椎Р关节Р泌尿生殖Р其它Р内科Р血压РKPa(mmHg)Р心率Р次/分Р医师意见:Р签字:Р神经及精神Р呼吸系统Р心脏及血管Р腹部器官Р其它Р五官科Р眼睛Р视力Р左:Р右:Р矫正Р视力Р左:Р右:Р医师意见:Р签字:Р色觉Р彩色图案及编码Р单色识别:红绿紫三黄Р其它眼病Р耳鼻Р听力Р左: 米Р右: 米Р耳疾Р医师意见:Р签字:Р嗅觉Р耳及Р鼻窦Р口腔Р医师签字:Р体检结论Р体检医院Р(盖章)Р说明:此表由特种作业人员自带身份证原件,到二级乙等及以上的医院进行体检,体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。