PX-05Р东莞市特种作业人员体检表Р编号: 日期: 年月日Р姓名Р性别Р年龄Р工种Р半身脱帽Р彩色照片Р (医院骑缝章)Р身份证号码Р工作单位Р手机号码Р既往病史Р其他Р内科Р外科Р五官科Р免责声明Р血压Рmm汞柱Р心率Р次/分Р身高РcmР眼Р原来Р视力Р左右Р本人承诺无妨碍从Р事Р(作业类别)Р特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。Р签名:Р 年月日Р体检医院意见Р矫正Р视力Р左右Р神经及Р精神Р体重РkgР(医院盖章)Р 年月日Р辨色力Р肺及Р呼吸道Р四肢Р耳Р听力Р左右Р心脏Р及血管Р关节Р耳疾Р肝Р脾Р其它Р鼻Р嗅觉Р其他Р医师Р签名Р其他Р医师签名Р医师签名Р注:社区或县级以上医疗机构东莞市安全生产监督管理局制
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