特种设备作业人员体检证明(参考)Р申请人信息Р姓名Р性别Р体检日期Р身份证号码Р联系电话Р(手机)Р医疗机构填写事项Р身高(cm)Р辨色力Р色盲Р□有Р□无Р(医疗机构章)Р年月日Р视力Р左眼:Р是否Р矫正Р□是Р□否Р右眼:Р□是Р□否Р听力Р佩戴助听装置□是Р□否Р左耳:Р躯干和颈部Р运动功能障碍Р□有□无Р右耳:Р上肢Р右上肢Р下Р肢Р左下肢Р左上肢Р右下肢Р双下肢缺失或者丧失运动功能障碍,是否能够自主坐立Р□是□否Р申请人Р签字Р医生Р签字Р备注Р注:本表供参考。若由医疗机构出具体检报告,体检内容须涵盖本证明的项目。
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