额尔古纳市中蒙医院胸腔穿刺术知情同意书科室:病室:住院号:患者姓名:性别:年龄:术前诊断:拟施术式:拟施麻醉:患方在明确表示接受检查(治疗)方案之前,医师已将检查(治疗)的方法和检查(治疗)中、检查(治疗)后的并发症及其他风险、可能的后果等情况对患方进行了告知,患方对医师告知的内容已经清楚。术中及术后可能出现的情况:局麻意外,麻醉药过敏,呼吸心跳骤停、死亡:心脑血管意外:过度紧张、虚脱:副损伤(肋间血管、神经、肺、膈肌等),胸膜反应:操作过程中出血、失血性休克,需中转开胸止血,甚至死亡:气胸、血胸、脓胸、咳血或血痰:肺感染,呼吸衰竭:穿刺部位感染:原有疾病复发:10、胸腔穿刺不成功,或在操作过程中出现严重的合并症或意外需及时终止操作11、急性左心衰、肺水肿:12、其他难以预防预料情况及意外:根据患者情况需特殊交待:我们在认真检查分析患者病情的基础上,提出上述诊疗措施,并严格按照有关规定实施,医师已向患方详细交待和解释了以上所有检查(治疗)风险,这些并发症发生后可能导致患者身体器官严重功能障碍,甚至留下终身残疾,严重的还可能危及生命。意外情况知情同意:由于现有医疗科技水平所限,除了医师告知的危险以外,检查(治疗)中仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他危险,从考虑患者利益角度出发,应按照医学常规予以处置,尤其是发生紧急、危险情况时,患方同意不同意医师可以即时处理。负责医师意见:上述情况已由医师告知患者本人(或其委托人),医师认为本病是胸腔穿刺术适应证,建议行胸腔穿刺术,若同意,请患者本人(或其委托人)签署意见签名认可。(签名或盖章)患者意见:患者签名:委托人意见:委托人签名(与患者关系):年月日
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